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    讓人驚心的“穿透性心臟外傷”
    2016-06-19 09:06:00 來源:臨床技能實訓中心 作者:臨床技能實訓中心 瀏覽:562次 字體:【

    穿透性心臟外傷是由一類強力、高速、銳利的異物穿透胸壁或它處進入心臟所致,少數因胸骨或肋骨骨折斷端猛烈移位穿刺心臟引起,心臟穿透傷均有心包破損,有時心臟傷口有多處,這在刺入傷和槍彈傷中尤為多見。


    一、分類:


    I型為臨床死亡,運送過程中和送達時無生命體征(無意識、無脈搏、無血壓);


    II型為瀕死型,運送過程中有明確生命體征,送達時生命體征微弱(有意識、脈搏微弱、血壓測不著)


    III型為循環衰竭型,病人表現為失血性休克和/或明確心包填塞(意識清楚、脈搏清楚、血壓低);


    IV型為循環穩定型,病人無顯著循環衰竭表現(意識清楚、脈搏有力、血壓基本正常)   


    二、病因:


    1.高速異物所致的損傷。高速異物通常指槍彈、彈片、尖刀等高速銳利的異物,這在戰時尤為多見,平時也常見到,這類損傷常與胸部、腹部外傷同時存在,是穿透性心臟損傷最常見的原因。


    2.胸骨或肋骨骨折斷端猛烈向內移位穿透心臟引起的損傷。多是由交通事故或工業事故所致。


    3.其他原因:心導管檢查、介入性心臟治療、心包穿刺及食道異物等均可造成心臟穿透傷,偶見肋骨固定鋼針移位造成心臟損傷。


    三、表現:


    1.以失血性休克為主:由于心包傷口足夠大,心臟流出的血液流入胸腔所致;


    2.以心包壓塞征表現為主:典型者出現Beck 三聯征,即靜脈壓升高、動脈壓降低、心音遙遠。


    四、檢查:


    1.胸部CT檢查:如果傷情允許優選胸部CT,因胸部CT 在檢查時就能通過斷層掃描迅速作出判斷,而不必等到照片打印出來再作分析。


    2.靜脈壓的測定


    靜脈壓的測定對鑒別心包壓塞和急性失血有很大幫助,中心靜脈壓的升高是心包壓塞早期體征之一,如果是胸內大出血,血容量未糾正前,靜脈壓上升,頸靜脈怒張和奇脈者不明顯,即使出現了完全的循環衰竭,中心靜脈壓仍可正常,迅速補充血容量后,中心靜脈壓即可見異常升高,大于15cmH2O時有診斷價值,中心靜脈壓需反復測量,同時要做到:①調整好測量零點;②測量時管內的水柱應隨呼吸而波動;③要在病人安靜狀態下測定。


    3.超聲心動圖檢查


    超聲心動圖檢查對心包壓塞、心臟異物、血心包、心臟瓣膜和室間穿孔的診斷幫助較大,同時也可估計心包積血量,但當心包內積血已凝固時,誤診率較高。


    4.心包穿刺


    心包穿刺對心包壓塞的診斷和治療都有很大價值,但當心包腔內血液凝結時,可出現假陰性,需值得注意。


    5.X線檢查


    X線檢查對診斷急性心臟損傷的幫助不大,但胸片可以顯示血胸,氣胸,金屬異物或其他臟器的合并傷存在情況,如胸片示心包內有液平面則有診斷意義,胸透下,心包壓塞者心搏減弱。


    6.心電圖檢查


    一般表現不典型,對診斷幫助不大,如有電壓降低,S-T段改變,可協助診斷。


    五、治療


    心臟創傷應以手術治療為主,清除心包腔內血塊和積血,修補縫合心臟裂口,才能及早解除心包壓塞征,控制出血,以及預防并發心包炎。


    治療原則:凡有血流動力學意義的穿透性心臟損傷均應盡快手術治療,及早解除心包壓塞,控制出血,預防并發癥。


    (一)搶救


    1.抗休克治療:盡快放置中心靜脈測壓管,快速靜脈輸血和補液,補充血容量,支持血液循環,這是搶救成功的至關重要的步驟,同時可適當予以升壓藥物治療。


    2.保持呼吸道通暢,支持呼吸功能。如呼吸道欠通暢或神志昏迷,應迅速氣管插管人工呼吸,伴有大量血胸或氣胸者,應胸腔插管行閉式引流,促使肺膨脹改善呼吸。


    3.心包穿刺 對確診心包壓塞者,應緊急行心包穿刺術,能使某些垂危病人情況立刻好轉,但如繼續出血,病情仍會惡化,如穿刺針附有塑料導管,可留置導管直至手術減壓,放出心包內積血為止。


    (二)手術治療


    1.手術適應證: 心肌穿透傷伴心包壓塞或進行性出血性休克者,或心包穿刺減壓后又迅速出現心包壓塞征者,都應立即手術治療,如循環環已停止或一般狀況太差,應立即在急診室內開胸手術,其余病例經詳細檢查,如果有確鑿無疑的病變,尤其有心包填塞癥狀或出血導致血壓下降,須手術治療。


    2.術前特殊處理 如果刺入心臟的刺傷物如尖刀,仍留在胸壁,手術前不宜急于拔出;手術前發生心臟驟停,須緊急開胸作心臟擠壓,解除心包填塞,并以手指暫時控制出血部位,改善心排血量。


        3.麻醉以氣管插管全身麻醉為宜,手術開始時,給以少量淺麻醉,并大量給氧,全身麻醉能擴張周圍血管,正壓呼吸可進一步影響靜脈血回流,易誘發心臟停搏,因此,麻醉誘導時要準備緊急開胸,并在切開胸膜前不行間歇正壓呼吸,病情危急,神志不清者,可不用麻醉或采用局部麻醉。


    4.體位和切口 取平臥位,受傷側抬高30°,廣泛消毒前胸皮膚,切口的選擇根據穿透傷的路徑與傷情,須能良好顯露心臟傷口,最常采用的切口為左胸前外切口,經第四肋間進胸,必要時可切斷第四、五肋軟骨,以增加顯露,創傷進口在右側者,則于右側采用前外切口,如一側顯露不佳,可延伸切口,至對側橫斷胸骨,并結扎胸廓內血管,疑有心包內大血管損傷者,宜做正中切口,前述的劍突下心包開窗術除用于診斷和急救外,亦可在擬定手術時先實施,待發現有血心包,再延長切口,做胸骨下右劈開。


    5.心臟修補術 在心包壓塞時,心包張力極高,一旦切開減壓,血液涌出,患者即可有血流動力學上的改善,應迅速補充血容量,擴大心包切口,清除血塊,顯露心臟佫口,用手指按壓暫止血,然后即可進行修補縫合,心房傷口多數可用無創鉗鉗夾止血,大的心臟裂口,在縫合時可能再次引起失血,應迅速補充血容量,穩定循環,以便有充裕的時間進行傷口修補。


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