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    冠心。╟oronary atherosclerotic heart disease)
    2016-06-19 11:39:00 來源:臨床技能實訓中心 作者:臨床技能實訓中心 瀏覽:1072次 字體:【

    一、冠心病的概念


    冠狀動脈粥樣硬化性心臟病是冠狀動脈血管發生動脈粥樣硬化病變而引起血管腔狹窄或阻塞,造成心肌缺血、缺氧或壞死而導致的心臟病,被稱為“冠心病”。但是冠心病的范圍可能更廣泛,還包括炎癥、栓塞等導致管腔狹窄或閉塞。世界衛生組織將冠心病分為5大類:無癥狀心肌缺血(隱匿性冠心。、心絞痛、心肌梗死、缺血性心力衰竭(缺血性心臟。┖外5種臨床類型。臨床中常分為穩定性冠心病和急性冠狀動脈綜合征。


    二、冠心病的危險因素或高危人群


    冠心病的發生常與高血壓、血脂異常、超重/肥胖、高血糖/糖尿病等基礎疾病有關,不良生活方式包括吸煙、不合理膳食、缺少體力活動、過量飲酒等也是常見的危險因素。


    三、流行病學

    根據我國流行病學調查,冠心病的發病率有較顯著的地區差異,北方省市普遍高于南方省市。中國城市居民冠心病死亡率為94.96/10萬,農村為71.27/10萬,城市高于農村,男性高于女性。


    四、臨床表現


    1.癥狀


    (1)典型胸痛 因體力活動、情緒激動等誘發,突感心前區疼痛,多為發作性絞痛或壓榨痛,也可為憋悶感。疼痛從胸骨后或心前區開始,向上放射至左肩、臂,甚至小指和無名指,休息或含服硝酸甘油可緩解。胸痛放散的部位也可涉及頸部、下頜、牙齒、腹部等。胸痛也可出現在安靜狀態下或夜間,由冠脈痙攣所致,也稱變異型心絞痛。如胸痛性質發生變化,如新近出現的進行性胸痛,痛閾逐步下降,以至稍事體力活動或情緒激動甚至休息或熟睡時亦可發作。疼痛逐漸加劇、變頻,持續時間延長,祛除誘因或含服硝酸甘油不能緩解,此時往往懷疑不穩定心絞痛。


    心絞痛的分級:國際上一般采用CCSC加拿大心血管協會分級法。


    Ⅰ級:日;顒,如步行,爬梯,無心絞痛發作。


    Ⅱ級:日;顒右蛐慕g痛而輕度受限。


    Ⅲ級:日;顒右蛐慕g痛發作而明顯受限。


    Ⅳ級:任何體力活動均可導致心絞痛發作。


    發生心肌梗死時胸痛劇烈,持續時間長(常常超過半小時),硝酸甘油不能緩解,并可有惡心、嘔吐、出汗、發熱,甚至紫紺、血壓下降、休克、心衰。


    (2)需要注意 一部分患者的癥狀并不典型,僅僅表現為心前區不適、心悸或乏力,或以胃腸道癥狀為主,甚至表現為牙痛、咽喉部緊縮感或疼痛,頸、肩部疼痛不適等癥狀,容易被忽視或誤診、誤治。某些患者甚至可能沒有疼痛。


    (3)猝死 約有1/3的患者首次發作冠心病表現為猝死。


    (4)其他 可伴有全身癥狀,如發熱、出汗、驚恐、惡心、嘔吐等。


    2.體征


    心絞痛患者未發作時無特殊;颊呖沙霈F心音減弱,心包摩擦音。并發室間隔穿孔、乳頭肌功能不全者,可于相應部位聽到雜音。心律失常時聽診心律不規則。


    五、輔助檢查


    1.心電圖


    心電圖是診斷冠心病最簡便、常用的方法。尤其是患者癥狀發作時是最重要的檢查手段,還能夠發現心律失常。不發作時多數無特異性。心絞痛發作時S-T段異常壓低,變異型心絞痛患者出現一過性S-T段抬高。不穩定型心絞痛多有明顯的S-T段壓低和T波倒置。心肌梗死時的心電圖表現:①急性期有異常Q波、S-T段抬高。②亞急性期僅有異常Q波和T波倒置(梗死后數天至數星期)。③慢性或陳舊性期(3~6個月)僅有異常Q波。若S-T段抬高持續6個月以上,則有可能并發室壁瘤。若T波持久倒置,則稱陳舊性心肌梗死伴冠脈缺血。


    2.心電圖負荷試驗


    包括運動負荷試驗和藥物負荷試驗(如潘生丁、異丙腎試驗等)。對于安靜狀態下無癥狀或癥狀很短難以捕捉的患者,可以通過運動或藥物增加心臟的負荷而誘發心肌缺血,通過心電圖記錄到ST-T的變化而證實心肌缺血的存在。運動負荷試驗最常用,結果陽性為異常。但是懷疑心肌梗死的患者禁忌。


    3.動態心電圖


    是一種可以長時間連續記錄并分析在活動和安靜狀態下心電圖變化的方法。此技術于1947年由Holter首先運用于監測電活動的研究,所以又稱Holter。該方法可以觀記錄到患者在日常生活狀態下心電圖的變化,如一過性心肌缺血導致的ST-T變化等。無創、方便,患者容易接受。


    4.核素心肌顯像


    根據病史、心電圖檢查不能排除心絞痛,以及某些患者不能進行運動負荷試驗時可做此項檢查。核素心肌顯像可以顯示缺血區、明確缺血的部位和范圍大小。結合運動負荷試驗,則可提高檢出率。


    5.超聲心動圖


    超聲心動圖可以對心臟形態、結構、室壁運動以及左心室功能進行檢查,是目前最常用的檢查手段之一。對室壁瘤、心腔內血栓、心臟破裂、乳頭肌功能等有重要的診斷價值。但是,其準確性與超聲檢查者的經驗關系密切。


    6.血液學檢查


    通常需要采血測定血脂、血糖等指標,評估是否存在冠心病的危險因素。心肌損傷標志物是急性心肌梗死診斷和鑒別診斷的重要手段之一。目前臨床中以心肌肌鈣蛋白為主。


    7.冠狀動脈CT


    多層螺旋CT心臟和冠狀動脈成像是一項無創、低危、快速的檢查方法,已逐漸成為一種重要的冠心病早期篩查和隨訪手段。適用于:①不典型胸痛癥狀的患者,心電圖、運動負荷試驗或核素心肌灌注等輔助檢查不能確診。②冠心病低風險患者的診斷。③可疑冠心病,但不能進行冠狀動脈造影。④無癥狀的高危冠心病患者的篩查。⑤已知冠心病或介入及手術治療后的隨訪。


    8.冠狀動脈造影及血管內成像技術


    是目前冠心病診斷的“金標準”,可以明確冠狀動脈有無狹窄、狹窄的部位、程度、范圍等,并可據此指導進一步治療。血管內超聲可以明確冠狀動脈內的管壁形態及狹窄程度。光學相干斷層成像(OCT)是一種高分辨率斷層成像技術,可以更好的觀察血管腔和血管壁的變化。左心室造影可以對心功能進行評價。冠狀動脈造影的主要指征為:①對內科治療下心絞痛仍較重者,明確動脈病變情況以考慮旁路移植手術;②胸痛似心絞痛而不能確診者。


    六、診斷


    冠心病的診斷主要依賴典型的臨床癥狀,再結合輔助檢查發現心肌缺血或冠脈阻塞的證據,以及心肌損傷標志物判定是否有心肌壞死。發現心肌缺血最常用的檢查方法包括常規心電圖和心電圖負荷試驗、核素心肌顯像。有創性檢查有冠狀動脈造影和血管內超聲等。但是冠狀動脈造影正常不能完全否定冠心病。通常,首先進行無創方便的輔助檢查。


    七、治療


    冠心病的治療包括:①生活習慣改變;②藥物治療;③再血管化治療;④心梗并發癥的治療;⑤終末期心臟病治療。


    1.養成良好的生活習慣


    戒煙限酒,低脂低鹽飲食,避免勞累,調整情緒避免緊張、激動,適當體育鍛煉,控制體重等。


    2.藥物治療


    藥物治療是所有治療的基礎。介入和外科手術治療后也要堅持長期的標準藥物治療。藥物的目的是改善缺血、緩解癥狀,延緩冠狀動脈粥樣硬化病變的發展,并減少冠心病死亡。規范藥物治療可以有效地降低冠心病患者的死亡率和再缺血事件的發生,并改善患者的臨床癥狀。而對于部分血管病變嚴重甚至完全阻塞的病人,在藥物治療的基礎上,再血管化治療可進一步降低患者的死亡率。


    (1)硝酸酯類藥物 本類藥物主要有:硝酸甘油、硝酸異山梨酯(消心痛)、5-單硝酸異山梨酯、長效硝酸甘油制劑(硝酸甘油油膏或橡皮膏貼片)等。硝酸酯類藥物是穩定型心絞痛患者的常規用藥。心絞痛發作時可以舌下含服硝酸甘油或使用硝酸甘油氣霧劑。對于急性心肌梗死及不穩定型心絞痛患者,先靜脈給藥,病情穩定、癥狀改善后改為口服或皮膚貼劑,疼痛癥狀完全消失后可以停藥。硝酸酯類藥物持續使用可發生耐藥性,有效性下降,可間隔8~12小時服藥,以減少耐藥性。


    (2)抗血小板藥物  抗血小板藥物主要有阿司匹林、氯吡格雷(波立維)、替格瑞洛、替羅非班等,可以抑制血小板聚集,避免血栓形成而堵塞血管。阿司匹林為首選藥物,維持量為每天75~100毫克,所有冠心病患者沒有禁忌證應該長期服用。阿司匹林的副作用是對胃腸道的刺激,胃腸道潰瘍患者要慎用。冠脈介入治療術后應堅持每日口服氯吡格雷,通常6個月-1年;冠脈搭橋術后堅持每日口服氯吡格雷1年。


    (3)抗凝藥物  包括普通肝素、低分子肝素、璜達肝癸鈉、比伐盧定等。用于不穩定型心絞痛和心肌梗死的急性期、介入治療術中、冠脈搭橋術前抗血小板藥物的替代治療、冠脈搭橋術后早期抗凝治療。


    (4)纖溶藥物 溶血栓藥主要有鏈激酶、尿激酶、組織型纖溶酶原激活劑等,可溶解冠脈閉塞處已形成的新鮮血栓,開通血管,恢復血流,用于急性心肌梗死發作時。


    (5)β-阻滯劑 β受體阻滯劑即有抗心絞痛作用,又能預防心律失常。在無明顯禁忌時,β受體阻滯劑是冠心病的一線用藥。常用藥物有:美托洛爾、阿替洛爾、比索洛爾和兼有α受體阻滯作用的卡維地洛、阿羅洛爾(阿爾馬爾)等,劑量應該以將心率降低到目標范圍內。β受體阻滯劑禁忌和慎用的情況有哮喘、慢性氣管炎及外周血管疾病等。


    (6)鈣通道阻斷劑 可用于穩定型心絞痛的治療和冠脈痙攣引起的心絞痛。常用藥物有:維拉帕米、硝苯地平控釋劑、氨氯地平、地爾硫卓等。不主張使用短效鈣通道阻斷劑,如硝苯地平普通片。


    (7)腎素血管緊張素系統抑制劑 包括血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI)、血管緊張素2受體拮抗劑(ARB)以及醛固酮拮抗劑。對于急性心肌梗死或近期發生心肌梗死合并心功能不全的患者,尤其應當使用此類藥物。常用ACEI類藥物有:依那普利、貝那普利、雷米普利、福辛普利等。如出現明顯的干咳副作用,可改用血管緊張素2受體拮抗劑。ARB包括:纈沙坦、替米沙坦、厄貝沙坦、氯沙坦等。用藥過程中要注意防止血壓偏低。


    (8)調脂治療 調脂治療適用于所有冠心病患者。冠心病在改變生活習慣基礎上給予他汀類藥物,他汀類藥物主要降低低密度脂蛋白、膽固醇,治療目標為下降到80mg/dl。常用藥物有:洛伐他汀、普伐他汀、辛伐他汀、氟伐他汀、阿托伐他汀等。最近研究表明,他汀類藥物可以降低死亡率及發病率。


    3.再血管化治療


    (1)經皮冠狀動脈介入治療(PCI)


    應用介入手段,將狹窄或閉塞的血管重新撐開并保持通暢的方法。應用特制的帶氣囊導管,經外周動脈(股動脈或橈動脈)送到冠脈狹窄處,充盈氣囊可擴張狹窄的管腔,改善血流,并在已擴開的狹窄處放置支架,預防再狹窄。還可結合血栓抽吸術、旋磨術。適用于藥物控制不良的穩定型心絞痛、不穩定型心絞痛和心肌梗死患者。心肌梗死急性期首選急診介入治療,時間非常重要,越早越好。


    (2)冠狀動脈旁路移植術(簡稱冠脈搭橋術,CABG)


    將新的血管接到狹窄遠端給心肌重新供血的手術方式是首選治療方法,這就是冠狀動脈旁路移植術,簡稱冠脈搭橋術。手術恢復心肌血流,緩解胸痛和心肌缺血、改善患者的生活質量,避免大范圍心梗導致猝死,并可以延長患者的生命。適用于冠脈多處、復雜病變、嚴重閉塞性病變,介入治療后復發的病人,以及心肌梗死后并發癥手術治療同時行冠狀動脈搭橋術。


    4.心梗并發癥的治療


    心梗后心絞痛,或出現室壁瘤、二尖瓣關閉不全、室間隔穿孔、心律失常等并發癥時,需藥物治療的前提下進行介入或外科手術治療。


    5.終末期心臟病治療


    對于以心衰癥狀為主、藥物治療效果不佳的冠心病患者,目前有心室輔助、心臟移植等治療方式。


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